规范惠民保

「惠民保」未来保费上涨和理赔争议将不可避免地出现大幅上升,这将给地方政府和保险公司带来巨大压力;如果获取的流量最终无法转化或者远低于预期,「惠民保」或将难以持续

从 2020 年下半年开始火起来的城市定制保险「惠民保」,话题热度在 2021 年依然未减。尤其是 4 月上海市强力落地的「沪惠保」,在上线短短一个月后,就有 575 万人投保,参保率达到 30%,并预计至 6 月 30 日投保结束时,投保人数可达到 700 万。这一「高分」成绩的背后,与上海市地方政府的支持不无关系。

所谓「惠民保」,是指近年来由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接的地方定制型补充医疗保险。据银保监会官方统计,2020 年,共有 23 省份 82 个地区 179 个地市推出了城市定制型医疗保险项目。虽然保费收入仅逾 50 亿元,在整个健康险 8000 多亿元的保费收入中占比不过 0.6%,但因其低廉的价格,已累计覆盖超过了 4000 万参保人。

与此同时,「惠民保」的可持续性也一直是行业和监管关注的重点。对于业内普遍存在的如定价粗放、缺乏持续经营理念等问题,银保监会近日出手予以规范。

2021 年 6 月 2 日,银保监会印发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》(下称《通知》),对保险公司开展「惠民保」业务提出要求,其中最为核心的一点是,要求保险公司应按照商业保险经营规律和市场化原则,科学合理制定保障方案。

根据《通知》,银保监会将重点查处几大方面问题,其中包括:保险公司在开展「惠民保」业务时是否存在保障方案缺乏必要的数据基础、参与恶意压价竞争或承保价格低于成本等。

「医疗健康的保障是长期需求。如果投保率不高或者都是带病体投保,不符合大数法则,那保险行业是背不住的。许多保险公司比较激进,前期只想着把项目拿到,占据市场,而这些行为既不可持续,也是对市场秩序的扰乱;将来如果做不好的话,对行业声誉也有风险。这也是我们想规范的原因。」银保监会相关部门负责人对此表示。

强调可持续性

总的来看,《通知》对「惠民保」的核心要求是,保险公司按照商业保险经营规律和市场化原则,科学合理制定保障方案;规范业务开展,提高管理服务效率和风险控制能力。

「惠民保」的可持续性一直是行业关注的重点。尽管强调「一城一策」,理论上「惠民保」应根据当地的基本医疗保险实际情况、人口年龄结构、医疗费用高低和医保目录来设计保险产品,但从此前的实际操作来看,不少保险机构存在「大干快上」的现象,「抄作业」的现象普遍存在:如 A 公司今日在某地推出了一款 89 元的「惠民保」,B 公司第二天就直接按照 88 元的价格照抄保障责任推出新品。

在迅速占领各大城市的同时,「惠民保」也存在参保率良莠不齐、产品形态雷同、定价较为粗放、缺乏持续经营理念等问题。银保监会在相关答记者问中指出了当前「惠民保」存在的两大问题:

一是部分地区保障方案数据基础不足、缺乏风险测算,并未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等基本要素,也未充分利用既往医保数据进行精算定价。

二是定制医疗保险业务受众广,要求承保公司具有完善的信息系统建设,能够实现与医保系统对接并完成一站式结算,同时对线下客户咨询、理赔等服务能力也有较高要求。目前部分承保公司业务经验、风控能力不足,服务水平参差不齐,可持续服务能力不强。

业内人士指出,以常住人口为基数,各地的参保率差异较大。除了深圳和佛山以及近期上海地区的参保率较高外,大多数城市的「惠民保」参保率在 1%—15% 之间浮动,并没有达到理想的水平。也有再保人士测算,若参保率未达 30%,险企很难在单一项目上获得盈亏平衡。

目前,市面上的产品竞争虽然激烈,但同质化严重。如湖南、浙江和福州等地就同时存在来自不同险企的多款「惠民保」,若参保率无法保证,会影响产品后期的赔付率和可持续性。

此次《通知》中针对前述存在的问题,明确要求保险公司在开展「惠民保」时,应因地制宜,保障方案体现地域特征,契合当地群众实际医疗保障需求;此外,产品的设计开发和管理应严格遵守监管制度,基于基本医保和大病保险等有关数据合理预估投保人数规模,做好保费测算和保障方案制定。

有部分险企和互联网流量平台推出了面向全国、不限地域的「全国版惠民保」,通过对不同年龄区别定价的策略,打破了传统「惠民保」「一城一策 + 均一费率」的规律。

前述银保监会相关负责人表示,「惠民保」应该坚持「一城一策」的原则。按照《通知》,保险公司设计的保障方案应体现地域特征,基于当地经济发展水平、基本医保和大病保险等有关数据,契合当地群众实际医疗保障需求。

明确商业属性

值得一提的是,与 2020 年 11 月发布的征求意见稿相比,正式下发的《通知》改动不大。前述银保监会负责人表示,此前业内提出的意见主要集中在「惠民保」业务的性质、定性问题。

按照《通知》,「惠民保」的全称为「城市定制型商业医疗保险」。有行业人士对此评价道:「《通知》明确了『惠民保』属于商业保险而非政策性保险,这一定性,也决定了此类产品今后的主导方在于金融监管部门,而不是地方政府和医保局。」

目前,大多数的「惠民保」产品,地方政府或当地医保局的参与度并不深入,大多仅起到「站台」的背书和宣传作用。支持力度较大的,或是在数据上提供一定支持,或是允许投保人的保费可从个人医保账户中划扣,如参保率高达 50% 的深圳和近期的上海,均采取了此种方式。

也就是说,地方政府的参与和推动程度,是「惠民保」能否获得成功的关键因素,这对其按照商业保险经营规律运作提出了一定的挑战。

有接近监管人士向财新指出,部分地方政府和医保局参与了当地「惠民保」产品的设计和制定,这与普通的商业保险相比具有一定的特殊性。而对于「惠民保」的定性问题,落到实际的操作中,关键在于保障方案和产品设计由谁来主导。

从地方政府的角度出发,支持保险公司开发「惠民保」的动力在于能够给予当地居民价格更低、覆盖面更广、保障力度更大的保险产品;而从金融监管部门的角度出发,则更加注重行业、机构和产品的可持续性。

至于保险公司,更大程度上是希望借由「惠民保」产品的开发获得与地方政府合作的「敲门砖」,或是获得更多流量进行二次开发,因此不少地区的「惠民保」在定价、服务和可持续性方面都缺乏依据。

有精算师曾向财新表示,为抢占市场,绝大多数的「惠民保」在产品设计之初就没有将利润空间作为主要项;再加上有些地方政府可能对产品的保障和价格有一定要求,部分项目在前期测算中甚至还存在一定亏损,「如果再加上产品的营销推广费用、后期的服务成本等,这种业务赚钱谈不上,不赔钱就不错了」(参见本刊 2020 年第 42 期《「惠民保」何以成爆款》)。

在谈到商业机构与地方政府合作保险产品时,有业内人士以大病保险业务作为前车之鉴。所谓大病医保,是国家针对城乡居民推出的一项医疗保险制度。2012 年,各地被要求通过商业保险机构承保大病保险业务。不过,由于大病医保遵循的是收支平衡、保本微利的原则,且保险公司处在弱势地位,没有谈判能力,险企在甫一开展大病保险业务时就面临着赔付率高企、可持续发展受到挑战等问题。

据银保监会会管媒体《中国银行保险报》2021 年 5 月报道,在江苏苏中某市大病保险招标项目中,出现了招投标盈亏不对等、盈亏调解机制不合理的现象,给大病保险可持续经营带来较大风险。此外,个别地区地方政府招标约定报价无底线、盈亏不对等、频繁调整保障政策,也给项目造成了巨大经营压力。

同样是在 2021 年 5 月,银保监会在原有制度的基础上进行修订,印发了《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》,其中要求,保险公司应建立内部问责机制,认真测算价格,理性参与大病保险投标(参见财新网《险企承保大病保险 报价要理性、亏损要问责》)。

不过,也有业内人士指出,「惠民保」项目中启动最早、普遍视为最成功的深圳模式,即为政府主办、商保承办,从严格意义上看并非完全的商业保险产品。

也有人认为,「惠民保」既不属于纯粹的商业保险,也不属于政府基本医保,而是一种公私合作制险种。地方政府的强力推动可以提高参保率,并在一定程度上缓解逆选择问题。

前述接近监管人士则表示:「监管还是担心『惠民保』的经营可持续性问题。产品能否成功,不能只看当下一年,至少要观察三到五年,比如参保人员结构是否合理、赔付率情况等。如果参保人都是 60 岁以上的老年人或者带病体的话,那定价基础跟普通的自然人群是完全不一样的。即便有政府背书,也不是强制的,最终还是老百姓掏钱。若今年给人家保了,下一年赔穿了,没法继续提供保障了,怨谁呢?保险业肯定有责任,地方政府也有责任。」

探索运营模式

除强调「惠民保」的可持续性外,《通知》还从以下几方面作出了规范:

一是压实主体责任,由总公司对开展定制医疗保险业务负管理责任,须审核保障方案和承保产品,加强统一管理,规范业务流程,完善内部问责机制。

二是明确监管要求,加大日常监管力度。根据《通知》,银保监会将重点查处以下问题:保障方案缺乏必要的数据基础;未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案;参与恶意压价竞争或承保价格低于成本;违规支付手续费、经纪费或其他费用;夸大宣传、虚假承诺、误导消费者;拖赔惜赔;冒用政府名义进行虚假宣传;合同期间内单方中途退出;泄露或违法使用消费者信息;其他违法违规行为等。

三是加强行业自律。鼓励行业协会发挥自律组织作用,积极参与属地保障方案拟定,探索建立定制医疗保险服务规范,搭建行业交流平台。

截至目前,绝大多数地区的「惠民保」承保时间不足一年,业务模式、保障责任、费率水平、增值服务等仍在探索之中。各家险企攻城略地后的「战果」如何,目前也未可知。

从服务消费者的角度看,「惠民保」低廉的价格基础,是建立在 2 万元左右较高的免赔额上,且绝大多数「惠民保」的报销范围仅限于医保目录内,因重大既往症所带来的损失不在保障范围内。

按照业内精算人士的计算,消费者一般需在公立医院普通部的住院花费达到 10 万元,才能落入「惠民保」的报销范畴;住院花费到 30 万元—80 万元之间,也仅能从「惠民保」中拿到 10% 左右的报销;即便是花销达到 80 万元以上,也才能从「惠民保」中拿到 20% 左右的报销。

换句话说,「惠民保」的保障力度并不大,实际发挥的作用可能远远无法达到消费者的预期。从长远看,或又会给部分消费者带来保险「这也不赔、那也不赔」的印象,阻碍商业健康险的推广。

从行业的角度看,《通知》的正式印发,以及银保监会日后的监管力度,或将使得「惠民保」的发展逐渐走向理性,但其仍需继续探索可持续运营的模式。

「从百万医疗险的发展来看,『惠民保』未来保费上涨和理赔争议将不可避免地出现大幅上升,这将带来远比百万医疗险更复杂的市场环境,给监管带来的压力也将持续上升。」医疗战略咨询公司 Latitude Health 创始人赵衡撰文称。同时,他预计,由于商保本质上是逐利的,如果在很多地区获取的流量最终无法转化或者远低于预期,「惠民保」将在这些地区逐渐消退,未来的竞争将从遍地开花转向重点地区集中开发

我们应该学会去理解别人的观点,不仅仅是服从和被告知。

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