疾控改革起步走

新冠疫情按下了公共卫生体系改革的「加速键」,但怎样可持续发展,仍有诸多疑问

一场关乎国人健康福祉的疾控体系改革正在进行。

由新冠疫情催生的国家疾病预防控制局(下称「国家疾控局」)挂牌月余,「三定方案」(定机构、定职能、定编制)呼之欲出。财新从多处获悉,历经若干轮讨论,该局「三定方案」已成形,或将于近期公布,届时这一新设副部级单位的职责、内设机构、人员编制将逐一明晰。

新冠疫情给尚在酝酿中的公共卫生体系改革按下「加速键」,改革路径众说纷纭,大修还是小补争论不休。2021 年 5 月 13 日,国家疾控局挂牌成立,中国疾病预防控制体系重塑迈出标志性一步。已有官方公开信息显示,国家疾控局隶属国家卫健委,省、市、县将分设三级疾控局,但国家局与地方局是否垂直管理,各级疾控中心何去何从,人们正焦急等待靴子最终落地。

新成立的国家疾控局或将下设十个左右司局,现有国家卫健委疾病预防控制局、卫生应急办公室划入,卫生监督职能也将回归疾控;国家疾控中心仍将作为技术型事业单位发挥作用,直属国家疾控局,拟加挂中国预防医学科学院牌子。

有参与「三定方案」讨论的公卫界人士表示,从中看到了一些积极因素,最终效果如何「我们在观察」。

据新华社消息,国家疾控局将负责制订传染病防控及公共卫生监督的法律法规草案和政策,指导疾病预防控制体系建设,规划指导疫情监测预警体系建设并负责传染病疫情应对,指导疾控科研体系建设,公共卫生监督管理、传染病防治监督等。

短期内,新机构内部人事关系如何捋顺,国家卫健委内部各业务司局之间职能如何协同,各级疾控局搭建等,尚有待时日调整到位;长远看,此次改革能否理顺疾控机构与行政主管部门之间的权责界限,以及四级疾控中心彼此之间的职能划分,稳定的资金投入如何保证,疾控队伍人员流失态势能否扭转,医防能否有效协同等,答案尚不明晰。

改革起步

5 月 13 日上午 10 点,北京市海淀区知春路 14 号一栋灰白色楼门前,在微微泛黄的「国家卫生健康委员会」牌匾左侧,「国家疾病预防控制局」白底黑字的牌匾在一片掌声中揭开面纱,围观者举起手机,记录这一特殊时刻,有人走上前,与簇新的牌匾合影。

从内部酝酿至领导班子公开亮相,再到落址国家卫健委知春路办公区并正式挂牌成立,在新冠疫情中应运而生的国家疾控局渐渐浮出水面。

新冠疫情发生后,尚在酝酿中的公共卫生体系改革提速,但就改革路径一直争议纷纷。

公卫体系改革并非新近提上议事日程。财新此前获悉,2017 年中央层面拟推进公卫体系改革,2018 年起草文件,至 2019 年底新冠疫情暴发前,已有一版改革方案初具雏形,但内容仅限于「小修小补」,未触及制度根本。

新冠疫情加快、加大了尚在酝酿中的改革步伐。此次疾控体系改革由中央全面深化改革委员会高位推动,2020 年 7 月前后,国家卫健委在对全国两会代表委员提案建议的多份回复中透露,正在起草疾控体系改革政策文件。

有公卫界人士告诉财新,疾控系统新的改革方案原期待在 2020 年 12 月底前公布,但方案久悬未落,原因之一在于不同部门之间思路有差异。

针对是否「另起炉灶」新设「大疾控局」亦有不同声音,最终,组建「大疾控局」的方案被中央采纳。2020 年下半年,组建国家疾控局的消息业内已有耳闻,但未有官方信息发布。2021 年 4 月 28 日,一则国务院人事任免消息直接宣告这一新机构问世。当天,人社部发布消息:任命王贺胜为国家疾病预防控制局局长,常继乐、沈洪兵、孙阳三人为副局长。这也是「国家疾病预防控制局」这一机构名称首次出现在公开披露的政府文件中。

时隔一个半月后的 6 月 10 日,国家疾控中心党委书记卢江履新国家疾控局副局长,2020 年 8 月她刚从国家食品安全风险评估中心一职调任国家疾控中心。

至此,国家疾控局领导班子「一正四副」均已到位。四人皆有医学背景及医疗卫生领域从业经历:首任局长王贺胜为国家卫健委副主任,此前主要负责医改等工作,疫情期间曾「空降」湖北指导一线疫情防控;常继乐早年间从临床医学专业毕业,在卫生行政部门深耕多年;沈洪兵为中国工程院院士、流行病学专家,自南京医科大学校长一职调任新疾控局;卢江则为预防医学专业出身。

据财新了解,事关国家及地方疾控部门如何设置、运转的「三定方案」也已成形。方案由中央机构编制委员会办公室(中央编办)、国家卫健委等部门推进制定,曾向各地疾控内部征求意见,亦曾面对面征询专家意见。该方案几经反复权衡,6 月初时仍在讨论中,至 6 月下旬最终敲定。

有接近国家卫健委的人士告诉财新,国家疾控局或将下设十个司局,现有国家卫健委疾病预防控制局、卫生应急办公室划入,疾病预防控制中心(CDC)为直属事业单位。这一架构从目前已公布的国家疾控局领导成员组成亦可见端倪。其中,常继乐为国家卫健委疾控局局长,孙阳为国家卫健委应急办主任,卢江为中国疾控中心党委书记。

从国家疾控局架构看,分散各处的疾控行政职能将归集一处。中国疾病预防控制中心主任高福此前指出,疾控行政职能设置分散,国家卫生健康行政部门的疾控和应急等职能分散在疾控局、医政医管局、应急办等多个司局,对防控细节问题干预较多,缺少统筹协调。

一位中国疾控中心内部人士透露,卫生监督职能也将回归疾控。

公共卫生监督职能涵盖学校卫生、公共场所卫生、饮用水卫生、传染病防治监督检查等。这一职能曾在很长一段时间内由疾控系统承担。中国地方疾控中心的前身是卫生防疫站,参照苏联模式建立,兼具了疾病预防技术指导和行政监督执法的双重职能。在 2002 年前后的一轮疾控体制改革中,原卫生防疫站的监督执法行政职能被划出,防疫站与卫生监督「分家」后,集中卫生事业单位的疾控、公卫技术管理和服务职能,增加慢性非传染性疾病防控等功能,更名为疾病预防控制中心。

如今,疾病预防控制与卫生监督两种职能又将在大疾控局框架下合二为一。疾控系统资深专家曾光认为,新机构收编疾控与卫生监督两大系统有利于执法,这两支队伍如何进一步结合还有待考量。

知情人士透露,国家疾控局还拟设立专家委员会,建议可直达高层,目前专家委员会处于筹建阶段。多位疾控系统人士此前指出,疾控系统专业话语权不足,疾控专家只能行使建议权,无法深度参与决策。中国工程院院士钟南山近期接受人民网采访时亦曾建议国家疾控局的机构设置里包含专家委员会,「让专业的人做专业的事」。中央层面此前提出应健全决策咨询体系,专家委员会或将成为其中一环。

国家疾控局成立后,地方将设省、市、县三级疾控局。中共中央政治局委员、国务院副总理孙春兰在国家疾控局成立当天的讲话中,透露出这一重要信息,她提到「高质高效完成国家、省、市、县四级机构组建工作」。

目前,地方层面在等待中央层面「一锤定音」。多地疾控部门人员向财新表示,目前省、市、县三级疾控均未启动调整,静待「三定方案」出台。「国家疾控局虽已挂牌,除机构级别外,与原疾控局的区别在哪?五大职责如何明晰?与疾控系统之间的关系?一切有待后续。」湖北省一市级疾控部门负责人称。

据国家卫健委内部人士介绍,因「三定方案」暂未公布,国家卫健委相关内设机构及人员调整也未完全启动。改革过渡期内,各机构按照原机制运转。

尚在起步阶段的国家疾控局已被委以重任。在 6 月中旬国务院办公厅深化医改 2021 年重点工作任务中,国家疾控局已「认领」多项任务,涉及新冠疫情防控、疾控体系改革、健康中国行动、创新医防协同机制。

CDC 何去何从

作为疾病预防控制体系的骨干,疾控中心能否在此次改革后发挥更大作用,备受各方关注。

目前,疾控中心分为国家、省、市和县四级,由同级卫健部门领导,属于全额拨款的公益性事业单位。身为中国疾控体系的核心,疾控中心在历年数次改革中几经波折。

2009 年中国启动深化医药卫生体制改革,至今已逾十年。多位公卫专家指出,回望医改进程,原本作为新医改「四梁八柱」之一的公共卫生体系建设,特别是疾控体系建设严重滞后,甚至在医改过程中日渐边缘化,财政投入更多流向公立医疗机构,疾控专业技术人员流失严重。

而在近年事业单位的改革浪潮中,地方疾控受到冲击。2018 年辽宁省在事业单位改革中,除省级疾控中心保留外,省级以下疾控与其他卫生单位优化整合,不再单独保留。由此,辽宁省各市疾控中心和市卫健委中间多了一层单位,人员相应缩编。以沈阳为例,改革后该市疾控中心、血站等 14 家单位整合为沈阳市卫生健康服务与行政执法中心(下称「行政执法中心」)。该中心正、副处级干部有数十个,疾控中心直属于行政执法中心,但疾控中心主任却不是行政执法中心领导班子成员,疾控中心的任何行动都需要层层申请、审批、签字。

新冠疫情中,疾控系统的深层积弊凸显。作为技术支持单位,疾控中心在突发公共卫生事件中有提供技术支撑和咨询建议的义务,但缺乏疫情信息发布权力和参与疫情防控决策的权力,疫情的公布和处置权在各级卫生行政部门,而这些部门由同级地方政府主管,受其掣肘。2020 年全国两会期间,高福在谈及疾控体系改革时曾提出,当前疾控机构「权责不对等」,承担了提出防控策略的职责,但缺乏疫情处置的决策权、话语权,导致行政决策和技术策略脱节。

在此前围绕公共卫生体系改革的多番讨论中,如何厘清行政部门与技术部门的关系是焦点之一。总体看,业内普遍期待疾控中心可以在改革中赋权扩容,提升专业话语权,但对于不同路径各有见解。钟南山曾表示,此次疫情中暴露的短板之一是疾控机构地位太低,建议赋予其「一定的行政权」。高福则强调,疾控体系改革的关键不在于是否拥有行政权力,「而在于技术工作不受行政干扰,保持其独立的技术性和权威性」。

高福曾建议,减少卫生健康行政部门对疾控机构的微观管理和直接管理。探索建立直接向政府分管领导汇报公共卫生工作和进行重要事项报告的机制,经政府授权后可以直接发布疫情信息。2020 年 11 月,高福再次提及疾控改革,并强调制度建设还是要依靠科学、依靠专业,「行政决策和专业建议一定要分开」。

据财新了解,按照即将「出炉」的国家疾控局「三定方案」,疾控中心仍将维持技术型事业单位的定位。不同的是,国家疾控中心将由国家卫健委(正部级)直属单位成为国家疾控局(副部级)直属单位。

「中国疾控中心作为技术支持单位,肯定会越来越受重视,会作为技术的事业单位继续发挥支持作用。不管在卫健委还是疾控局,哪里需要去哪里。」一位国家卫健委内部人士向财新表示。

厘清疾控机构与行政主管部门之间权责之余,此次改革能否明确四级疾控中心彼此之间的职能划分,亦成为改革要点。

北京大学公共卫生学院教授李立明等在《关于疾病预防控制体系现代化建设的思考与建议》一文中指出,当前国家疾控机构职责任务与地方各级机构职责脱节,各级疾控机构定位分工不清,省市县机构职能和工作重点缺少清晰划分,「上下一般粗」。另外,各级疾控机构职能重复,资源重复配置,造成浪费。

全国人大代表、甘肃省卫健委主任郭玉芬在去年全国两会时表示,疾控中心的运行一定要分层分级,明确国家、省、市、区县级疾控中心的职责,按功能分级进行职责划分。她建议,效仿医疗机构分级诊疗制度,比如重大传染病上报与研判、公共卫生事件研判等权力应由国家直接垂直管理到县,而慢性病管理、日常免疫规划工作等基础公共卫生服务就交给基层。

对此,国家卫健委主任马晓伟去年 6 月在国务院联防联控机制发布会谈及疾控改革问题时,曾有明确回应:国家 CDC 要解决科研研发、实验室检测、业务指导和病原学分析等「一锤定音」的能力;省级 CDC 要加强区域防控工作的指导、监督、质量评估和人才培养方面的作用;市和县级 CDC 要进一步加强现场流行病学的调查和对地区性传染病疾病谱的日常监管和监测;县级 CDC 和社区医疗机构要加强社区的管理和防控,在基层筑牢防病的基础。

知情人士透露,作为技术型单位,中国疾控中心还拟加挂「中国预防医学科学院」的牌子。20 年前,中国疾控中心即由此脱胎而来——成立于 1983 年的中国预防医学科学院(原中国预防医学中心,1986 年更名),是 CDC 的前身。2002 年 1 月,中国预防医学科学院、卫生部工业卫生实验所、中国健康教育研究所、中国农村改水技术中心四家单位整合,正式成立中国疾控中心。

2020 年至今,部分省级疾控中心已加挂公共卫生研究院或预防医学科学院牌子,主攻预防医学研究。例如 2020 年 11 月,山东省疾控中心加挂山东省预防医学科学院牌子;更早之前,2020 年 4 月,安徽省疾控中心加挂「安徽省公共卫生研究院」牌子。

研究机构挂牌的同时,也呼唤完善激励机制。「疾控系统的人做科研没有额外收入,不像高校。」曾光认为,如何激励疾控系统人员进行科学研究有待考量。

改革过渡期内,中疾控已经历一轮人事变动。2020 年 8 月,国家食品安全风险评估中心原主任、党委书记卢江调任至中国疾控中心,担任党委书记、副主任。

冯子健在 2021 年 6 月前卸任中国疾控中心副主任一职。在 5 月 31 日国务院联防联控机制新闻发布会上,冯子健的头衔仅为「中国疾控中心研究员」;6 月 3 日,他以「中华预防医学会秘书长」的身份出席博鳌亚洲论坛全球健康论坛第二届大会并发表演讲,这也是他离任后首次以新身份亮相,这一新身份仍与其长期从事的疾病防控紧密相关。担任中国疾控中心主任十年的高福已年届 60,按惯例可能于今年年底退休。

垂直管理与否

「疾控面太广了,直管最多涉及几个主要的部门,比如应急、传染病防控等,全部直管不现实。」有县级疾控人士猜测。关乎人员薪酬、晋升渠道以及与地方的协作分工,垂直管理与否成为国家疾控局成立以来各级疾控人员最关注的话题之一。

国家疾控局对地方疾控局或将采取部分职能垂直管理的模式。有国家卫健委人士表示,国家局对地方局是「半垂直」。曾光提到,目前讨论呈现加强垂直管理的趋势,「垂直到什么程度不好说,现在来讲以横向管理为主,个别项目加配垂直管理」,比如重要干部任命、应对重大公共卫生事件等。

此轮公卫改革之前,疾控系统以横向管理为主。上下级疾控机构之间仅有指导与被指导的关系,地方疾控中心除逐级向国家疾控中心按法律法规填表报送数据外,无任何法律和行政管理责任归属,省级疾控中心对下级疾控中心也仅有技术指导责任。地方疾控的行政管辖权属于地方政府,基本职责包括七项,分别为疾病预防控制、突发公共卫生事件应急处置、疫情及健康相关因素信息管理、健康危害因素监测与干预、实验室检测检验与评价、健康教育与健康促进、技术管理与应用研究指导,工作任务和项目内容各级略有区分。

「过去过分强调属地管理,带来很多问题,最大的一个问题就是加大中西部差距。」曾光指出,京沪广深一类城市财政资金充裕,公共卫生投入相对更多,而公卫问题突出的中西部地区,政府财力有限,投入明显不足,公共卫生的「公平性」难以体现。

此外,曾光表示,横向管理容易造成「地方政府说了算」,把一些非专业干部任命进去,甚至一些地方官员违反传染病防治法,也无人追究。中部某县疾控人员提到,乡镇干部、卫生院调任到地方疾控中心的现象并不少见,队伍专业性很难保证。

曾光认为,如果纵向管理,可以纠正这样的问题,比如铁路、海关部门都是统一管理,同系统内人员东西调配方便,上下流动顺畅,「这盘棋就活了」。但中国财政科学研究院副研究员朱坤表示,与其患「不均」,不如先解决疾控系统人才总量不足的问题,人才缺口核心在待遇和激励上,而非垂直管理。

疫情亦暴露出横向管理灵敏度不足的弊端。北京协和医学院公共卫生学院创始院长刘远立在一次沙龙中提到,中国公共卫生体系是分层级、条块状的,治理存在一定碎片化,主要表现在国家 CDC 专家对地方 CDC 影响力有限,尤其是应对突发传染病时,由于 CDC 缺乏相对独立性,难以迅速做出应对。

然而,若将疾控体系建构为四级紧密衔接的「巨无霸」,多数专家表示,并不现实,也无必要。

「疾控体系做不到精兵简政,中央哪有那么多钱。」有财政方面专家提到,如果完全垂直,中央财政最起码也要承担机构大头的支出,而非抗疫状态下,可能出现花钱养闲人的情况。

结合实际工作经验,中国疾控中心原副主任杨功焕曾告诉财新,以垂直管理的税务体系为例,其任务单一且工作内容受地方权力影响小,相比之下,疾控很多业务的操作离不开政府的支持和配合,比如感染者隔离,中央难以事无巨细地管理。

「既不能是完全的中央财政事权,也不能是完全的地方财政事权。」中国疾控中心免疫规划中心主任尹遵栋 2020 年在接受《健康报》采访时提到,各级疾控中心完全中央财政事权,采用实体式垂直管理,不利于发挥地方的主体责任,而目前的业务指导模式,管理相对松散,在一些问题上信息获取不及时,甚至出现指挥失灵的问题。

在具体事权分工上,高福此前曾建议,下级疾控机构领导班子的任命上,要征求上级疾控机构的意见;属于中央财政事权的重大公共卫生服务项目实行疾控系统「一盘棋」。

无论垂直管理与否,能否减少内耗,面对重大突发公共卫生事件时,第一时间获取信息并快速作出决策,仍是业内对新疾控局的共同期许。钟南山近日提出对国家疾控局的期待,希望能够做到两件事:一是能够将被判断为「突发性事件」的紧急状况直接上报给国家,节省因层层汇报而产生的时间成本;二是对一些行政部门进行监督,尽可能避免误判发生。

如何持续发展

国家疾控局的成立为中国重塑疾控体系迈出标志性一步。在曾光看来,新疾控局的成立意味着公共卫生体系地位重获重视,从重要性来说,公卫改革应该与医改「比翼齐飞」。

不过,短期内,新机构内部人事关系如何捋顺,国家卫健委内部各业务司局之间职能如何协同,各级疾控局搭建等尚有待时日调整到位;长远看,稳定的资金投入如何保证、疾控队伍人员流失态势能否扭转、医防能否有效协同,均有待观察。

有公卫人士指出,组织体系变革后,紧接着就是机制的变革和能力的变革。持续稳定的资金投入,是公共卫生体系改革和建设的基本。多位专家提醒,不能仅在重大突发传染病发生时才想到公共卫生体系,要避免「财神跟着瘟神走」的现象重复发生。

在 2003 年 SARS 疫情后,中国疾控体系建设曾迎来短暂的「光辉岁月」,资金投入明显增加,但 2010 年后的十年间,投入逐年递减。仅从 2014 年至 2019 年这五年间的中央财政投入经费便可看出。据李立明等人在前述论文中指出,2014 年,国家「公共卫生专项任务经费」项目拨款为 5.29 亿元,而到了 2019 年,这笔预算下降到 4.5 亿元,同比下降 14.9%;反之,2014 年对公立医院的财政拨款为 36.19 亿元,到 2019 年,这一预算增加到 50.23 亿元,同比增加 38.8%。

中国财政科学研究院副研究员朱坤的观察也印证了同样的现象。2003 年至 2005 年,财政对疾控机构的投入持续增加,此后虽然公共卫生财政投入仍逐年增加,但流向疾控系统的资金占比却逐年下降,而这些钱更多流向基层公立医院以及其他医疗卫生机构,「2011 年时,公共卫生服务支出中每花 100 块钱大概有 46 块钱左右是流到疾控去的,但到了 2019 年只有 30 块钱左右,所以这个比例是下降的。」

曾光认为,国家疾控局作为副部级单位其经费单列,不会被医疗机构占用,但经费究竟能够增加多少、是否足够用于稳定疾控队伍,目前尚不可知亦缺乏具体政策。

资金投入失衡,且疾控中心作为国家财政全额拨款的一类事业单位,无其他额外收入,疾控系统和医院的收入渐渐拉开差距,「疾控系统人员的收入从临床医生收入的二分之一,最终滑落到四分之一,从而导致人员流失比较严重。」曾光说。

激励机制不足,亦是疾控专业人才流失的重要因素。2009 年,伴随国家事业单位工资制度改革及新医改,疾控系统全面推行绩效工资改革,但各级疾控中心是公益一类单位,按照收支两条线管理,有工资总额限制,而且总额偏低,缺乏增长机制。李立明等人在前述论文中指出,在疾控系统中推行绩效工资改革,最终演变成新一轮的「大锅饭」,严重挫伤疾控人员积极性,导致专业人才流失和非专业人员的涌入。

2017 年 4 月,国家取消疾控机构「三项收费」(即行政事业性预防性体检费、卫生检测费、委托性卫生防疫服务费)后,疾控机构运行基本依靠财政全额拨款,但大部分地区财政保障不到位,疾控运转举步维艰。

据国家卫健委办公厅研究室刘志强等人 2020 年 1 月发表的《基于 6 省份调查数据分析我国疾控中心面临的若干问题及对策思考》一文中指出,「三项收费」取消后 2018 年疾控中心人员收入明显下降。以山东省疾控中心为例,该中心人均收入降低 30%,青年职工收入最多至「腰斩」,人员流失较前几年加剧。相关情况在河北、山西、广西、宁夏、海南 5 个调研省份也均有反映,流失的疾控专业人员去向多为医疗机构、高校和企业。而这三者,薪资待遇均高于疾控系统。

人员流失的同时,「新鲜血液」未能及时补充,公共卫生教育难以向疾控系统输送高水平公共卫生人才。曾光担忧,疾控对人员素质要求较高,不但要具备公共卫生知识,还要有临床、人文学、社会学、伦理学、法学等多学科知识背景,以及国内外的广阔视野,才能向决策者提出科学防控建议,「现在一流的公共卫生院校 95% 甚至 98% 以上的学生,毕业后都不到疾控系统来了」。

新冠疫情后,公共卫生院校迎来一波建设潮,例如 2020 年 4 月清华大学「光速」成立公共卫生学院,从筹划到获批仅 30 天,创校史之最;教育部亦发话布局建设一批高水平公共卫生学院。曾光指出,如何吸引这部分学生将来进入疾控系统工作仍是难题所在,目前尚缺乏相应鼓励措施或考核机制。

能否维持疾控队伍稳定特别是留住业务骨干事关改革成败;医疗与疾控之间的裂痕能否弥合,是改革成败的另一重挑战。

中国公卫体系以各级疾控中心为骨干、医疗机构为依托,但临床医学的人对疾病预防不熟悉,预防的人对临床严重生疏,「医」和「防」高筑的隔离墙由来已久,SARS 暴发时曾引发热议,讨论延续至今,新冠疫情之后再掀「高潮」。对此,国家层面多次提出「创新医防协同机制」,国家卫健委主任马晓伟在 2020 年 6 月国务院联防联控机制发布会上提到,要在机制上打通疾病预防控制体系和医疗救治体系,实现人员通、信息通、资源通。

国家疾控局成立后,医疗系统与疾控系统仍属「两条线」。一位不愿具名的公共卫生专家指出,如何更好地实现医防协同,特别是让公立医院承担起公共卫生的责任,还有赖于国家卫健委——这「两条线」共同的主管部门,进行良好的内部协调。但也有专家认为,与其担心内部协调问题,不如搭建好背后的法律支撑体系。多名专家建议,尽快修订《传染病防治法》,通过法律赋予国家疾控局一定权力。例如,规定在应急状态下,疾控局有调配医疗机构资源的权力

我们应该学会去理解别人的观点,不仅仅是服从和被告知。

Project Che

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