医疗保障求法

走向法治化的道路中,必须要破解诸多遗留问题

再过不到一周,备受行业关注的《医疗保障法》公开征求意见便告结束。

此次立法关乎今后中国医疗保障制度的模式和走向,影响力不容小觑。6 月 15 日,国家医保局就《医疗保障法》面向社会征求意见,为期一个月。这是在今年 2 月国务院发布《医疗保障基金使用监督管理条例》(下称《基金使用监管条例》)后,医疗保障领域又一次立法。不同的是,此次立法内容是统领医疗保障制度的基本法、综合法,并已列入全国人大常委会立法工作计划。它的制定也标志着中国医保制度建设和管理逐步从政策治理主导进一步走向法治化。

「当前制度四梁八柱已经搭建完成,具备统括式立法的基本条件,但制度的规范化和法治化程度仍然不高。」中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长娄宇告诉财新,中国尚缺乏一部医疗保障领域的基本立法。

自 1998 年建立职工医保制度开始,历时 20 多年发展,中国已经建成以基本医疗保险为主体,医疗救助托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等多措并举的医疗保障制度体系。其中,基本医保和医疗救助属于国家主导的法定保障层,定位于保障基本医疗需求,侧重公平,强调权利义务对等和互助共济,而补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗等补充医疗保障制度,由市场主体与社会力量主导,强调市场规则与社会规则。

全国人大常委会委员、中国社会保障学会会长郑功成撰文称,医疗保障制度主体关系复杂,涉及政府、用人单位与参保人个人三方和医保、医疗、医药三大领域,需要依法维护其稳定性和连续性,而单独立法是确立这一制度并妥善处理「三医」之间关系的基本保障。同时,医疗保障体系作为多层次的完整体系,需要完整的法律规制。

国家医保局近期在答复建议提案时称,《社会保险法》中关于医疗保险(生育保险)的立法内容明显滞后于医疗保障改革发展形势,无法为医疗保障整体改革发展提供充分的法治保障,修改《社会保险法》、推进医疗保障单独立法势在必行。

据财新记者了解,在此次医疗保障法征求意见稿发布前,郑功成等人曾起草《医疗保障法》草案(专家代拟稿)。郑功成曾在 2019 和 2020 年连续两年在全国两会提出医疗保障立法议案,今年 2 月向中共中央、国务院、人大常委会主要领导提出系统建议。据全国人大常委会 2021 年度立法工作计划,医疗保障法被列入预备审议项目。今年 6 月,国家医保局正式发布征求意见稿。

参与立法者希望《医疗保障法》既尽可能明确各项制度定位和各方主体的权责,又不宜过于具体,阻碍日后改革。依据征求意见稿,《医疗保障法》草稿共分为八个章节,涵盖总则、筹资和待遇、基金管理、医药服务、公共管理服务、监督管理、法律责任和附则共 70 条。征求意见发布后,行业讨论热烈,各抒己见,各项意见正在密集反馈中。

走向法治化

此次立法前,2010 年颁布的《社会保险法》是医疗保险的基本法律依据,部分条款已严重滞后于实践。

其中,「基本医疗保险」章节共 10 条,仅对覆盖范围、制度模式、资金来源、享受待遇条件等作出原则性规定。新农合和城镇居民医保已经并轨,而社会保险法中仍然分别单列,退休人员不缴纳参保费,已成为制度改革多年来回避讨论的敏感议题。其他相关医保制度则散见于行政法规、部门规章或政策性文件,不够系统化。

中国社会保障学会副会长兼医疗保障专业委员会主任、中山大学教授申曙光告诉财新,除了《基金使用监管条例》于 2021 年正式颁布实施,国内至今无单独的医保行政法规,更无单独的医疗保险法。相较之下,工伤保险与失业保险均有单独的行政法规。「由此可见,基本医保立法层次过低,与医保改革现状不相符,亟待提高医疗保障的立法层次。」

多年来,中央到地方以「意见」「通知」等名义发出的政策性文件是医保制度的实践依据。

娄宇告诉财新,各统筹地区对医保体系中各方主体的权责内容理解不统一,推行制度过分依赖政策的「工具理性」,在立法「碎片化」的同时,行政权限过大也带来「监督不足」。「医保实践工作的推进更依赖于统筹地区的行政力量和领导意志,决策的随意化和碎片化现象比较严重。」

一位长期研究医保的专家称,约在 2010 年前后,官方曾计划对医疗保险专门立法,当时已形成草稿,但由于部门博弈并未顺利推出。

2018 年,新组建的国家医保局成立,很快便遭遇了「无法可依」的窘境,以打击欺诈骗保为起点的基金监管最为紧迫。

「过去的确是太弱了,医保部门几乎没有什么行政管理权限。」南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来此前告诉财新。很快,在 2021 年 2 月,国务院发布《基金使用监管条例》,首次明确了医保部门执法权限。

《基金使用监管条例》仅是医保立法规划中的一部分。医保局 2019 年法治政府建设年度报告披露,「1 部法律 + 3 项法规 + 3 个规章」的五年立法目标在当时已确定。

2020 年 8 月,国家医保局答复人大代表提案时称,建立以《医疗保障法》为统领,配套出台若干行政法规和部门规章,形成独立完备的医疗保障法律体系,是解决医保改革发展整体无法可依的必然选择。

此次立法过程中,国家医保局会同全国人大社会建设委员会等有关部门赴上海、重庆、安徽、四川、陕西等地开展调研,在起草《医疗保障法(初稿)》后,又向各省级医保部门征求意见,组织召开专家、行业协会及各相关主体代表立法集中研讨,最后修改形成《医疗保障法(征求意见稿)》。

申曙光说,医疗保障法关注原则性问题,将为今后其他相关法律奠定基础。他建议,在加快《医疗保障法》立法进程的基础上,需进一步启动《社会保险法》实质性修改,出台《基本医疗保险条例》《医疗救助条例》《补充医疗保险条例》《医疗保险经办管理条例》等行政法规,构建更完备的医保基本法律框架。

如何定位?

征求意见发布后,行业相关方各抒己见。「这是一部亮点和不足都很突出的法律草案,需要充分征求、汇总社会各界意见之后再深入研讨。」娄宇如此总结。

一个共同的观察是,此次征求意见融入了国家医保局组建后各项改革的经验。朱铭来举例,比如集中带量采购可能出现的风险点,产品规格确定、恶意竞争等,若缺乏法律依据,易产生矛盾。「实际上就是把国家医保局成立之后这两三年遇到的方方面面的问题,都汇总了。」

医保部门的法律授权更加确切。比如,以往商业健康保险更加强调银保监会监管,朱铭来则认为,商业健康保险产品的开发要与社保对接,此次立法明确国家医保局对商业健康保险具有一定监管权限,进一步理顺部门权限关系。

此外,意见稿称,医疗保障行政部门应建立医疗服务价格宏观管理、分类管理、动态调整、监测考核机制,确定医疗服务定调价程序,对医疗机构开展医疗服务价格监测、指导、检查、成本调查和考核。「这说明,关于医疗服务价格方面的几乎『所有权力』都划给医保行政部门,医保对医院的影响将会越来越大,反过来也说明,医保在整个医疗卫生体系中承担的责任也是重大的。」申曙光说。

但多位医保专家也认为,医疗保障法系由全国人大牵头立法,作为法律位阶更高的基本法,此次征求意见内容更像是一部部门管理办法,许多名词的定义界定不够清晰,高度不够,难以实现「以法定制」的目标。

东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任、教授张晓说,医疗保障涉及主体和部门众多,立法应明确各方权责,保证各方利益。

但意见稿较多强调对服务供方的管理,而对参保人、参保单位、医疗服务机构等其他主体责任权利的内容着墨不够。西南财经大学公共管理学院教授胡务说,尤其是涉及监督和法律责任的章节,基本上全部规定都与医保有关,而对医疗服务和其他多层次保障制度几无触及。

「该法是医疗保障的上位法,不一定要规定得过细,要留下未来制定细则的空间,重点是要明确相关利益方权责利益边界和具体法律责任关系。」张晓说,比如,对基金使用的参与权和知情权,医疗机构提供服务后,能够获得何种保障。各利益方都应有参与的权利或利益的保障。

此外,他认为,立法的总则部分应当清楚说明立法目标和宗旨,比如医疗保障的主体、参保人等相关方权利义务的法律关系。「现稿中更多在强调责任,利益和法律关系表述还不够具体到位。」

已经实施的《基金使用监管条例》并未明确规定协议管理、行政监管和刑事制裁三种主要执法机制如何协调使用,有待此次立法继续填补。

中国政法大学法与经济学研究院教授张卿认为,此次立法层级高,可通过立法规定综合协调使用三种主要执法机制,从而形成医保领域高效的执法体系。

「立法者应综合考虑上述三种执法机制,在实现有效震慑的前提下,科学设立三种机制的衔接点,尽可能优先使用执法成本较低的执法机制,从而实现最大程度的法律遵守。」张卿说。

同时,作为三医联动的一环,医保在医改中具有引导作用。张晓说,当前作为医疗服务上位法的《医疗法》也应正在谋划,《医保法》制定还应注意与《医疗法》的联动,明确医保在三医联动中的责任定位。如基药目录和医保目录冲突等,法律应明确好部门责任,并做好协调。「现在要讲系统性和整体性改革,而淡化强调部门自身的改革。」事实上,此次医疗保障立法的基础,很大程度上在于医疗保障深化改革「5 号文」的制定,这一文件为未来十年医保改革方向明确了目标。但从另一个面向看,「5 号文」也可能约束了此次立法的空间。

张晓称,征求意见稿用基于「5 号文」的精神,做了较好的目标定位,将「5 号文」提出的深化改革任务变成具体的法律条款,但未突破「5 号文」框架,一些核心问题,如关于招标采购、定点机构、经办机构、服务协议等许多描述仍可提炼。「『5 号文』仅谈到对未来 10 年的医保制度建设规划,但医疗保障立法肯定要超过 10 年,虽然在未来会有一些改变,但立法的目标和该立法稿应更深远一些。」

如何拉开层次?

此次立法的一个核心,是将中国医保发展 20 多年来形成的多层次医疗保障制度化法律化。作为保障主体的是基本医疗保险,加之提供托底保障的医疗救助,以及补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等共同组成了中国医疗保障体系。多层次保障的提法虽然已多次出现在医保文件中,在法律中明确尚属首次。问题在于,征求意见中多层次保障的制度功能定位、筹资政策、待遇保障、制度衔接均不明确,或阻碍最终的落地。

「保障立法问题本质实际上是责任分担问题,公平地体现政府、个人、家庭、社会、单位等各自的责任。这个问题清楚了,很多问题就比较清楚了。」张晓说,此次征求意见并未对多层次保障中不同层次的权责作出清晰界定,比如基本医保、补充医疗保险和商业健康保险等是否存在保障的交叉叠加,各自保障范围和待遇如何划分,以及特定医疗救助人群保障责任等,「立法首先需要把保障利益相关的这些名词或法律用语先界定清楚」。

但界定各层次的功能定位并不容易。他说,此次医疗保障立法是建立中国特色多层次医疗保障的法律依据和执法的基础。一旦确定了法律边界或法律责任后,需对边界以外的保障提出有效的解决方案。「否则,到时候谁来管呢?不能让原先得不到满足的保障需求,在责任与义务边界确定后还是得不到满足,而且还更坏了,这就违背了立法的宗旨、目标和原则。」

中国社会保障学会理事、西北大学教授翟绍果说,目前立法已搭建起架构,但未来多层次之间的配合和层次之内的做实,有待政策组合进一步落实。如在层次之内如何稳固基本医保待遇,提升医疗救助保障能力,而层次之间,作为补充医疗保险的大病医保和基本医保保障互相延展稀释,商业健康保险功能优化等,「制度之间的边界问题需要积极推敲」。

现阶段,职工医保和居民医保两项制度覆盖 90% 以上的国民,构成全世界最大的基本医疗保障网。基本医疗保障制度定位于「保基本」,即保障基本医疗需求,在实行目录管理和待遇清单保障制度后,制度运行边界已比较清晰。

不过,随着近年来新药上市加快、罕见病等保障呼声高涨、医保目录调整改革等,「基本」边界的延展面临来自患者、学界和行业的更多拷问。比如,基本医保有无责任支持创新,曾在决策层与行业引发争论。随着高值创新药竞相准入医保,如何把握「基本」成为难题。此前,国家医保局相关官员曾向财新直言,基本医保并无责任支持创新。也有专家提到,当前医保谈判准入创新药已是超越自身责任,量力而为。

「一些不该由基本医保承担的项目,现在都有『扩编』的现象。」翟绍果说,一些地方基本医保在逐渐覆盖预防、护理、康复等项目,虽然有助于健康促进,但这种基本保障的「扩编」将影响其他制度的定位。有专家提到,护理项目纳入基本医保,或影响长期护理保险制度的定位。

同时,基本医保的保障能力也极为有限。2009 年新医改以来,基本医保成绩很多,但中国居民灾难性医疗支出比例并没有明显降低。今年 6 月,清华大学五道口金融学院中国保险与养老研究中心总监朱俊生在第二届博鳌亚洲论坛全球健康论坛上说,基本医保近年来收入增速不抵支出增速,从数据看,2019 年全国卫生总费用中个人自付 1.85 万亿元,需要商业健康保险发挥更大作用。

此次征求意见明确鼓励商业健康保险发展,但其中支持扩大重疾险的表述,被认为范围过窄而引发了争论。

此外,泰康养老健康保险事业部副总经理、高级经济师冯鹏程提示,企业补充医疗保险未按照基本医保待遇清单管理,属于商业健康保险范畴,应区别于政府主导的城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助等补充医疗保险业务。这显示其制度定位及与基本医保的保障边界仍需进一步厘清。

翟绍果说,当前商业健康保险发展的功能有待优化。商业健康保险除对基本医保二次「补偿」,还需发展延展保障。他说,「大数法则」促使商业保险在推出产品时有意识覆盖基本医保未能完善解决的部分,即二次补偿。但基本医保与商业健康保险应实现功能互补,很多药物和治疗手段未纳入医保,可通过目录的排除对两者进行分工,使得商业健康保险实现目录外的延展。同时,商业健康保险还可补偿就医间接费用,回归「健康」而非「医疗」的本质。

张晓说,商业健康保险并非不可覆盖基本医疗保险的保障范围,但要有明确的法律条文规定,特别是在风险管理中要甄别清楚权责。目前的问题是,医保制度设计中,商业健康保险的范围和责任边界尚未特别清楚,许多商业保险做的补充医疗保险、大病保险、惠民保和长期护理等政府有关的项目,属于社商合作,而非通过纯商业保险的风险管控赚取收益。「商业保险公司也需反思自己的东西在哪?市场发展的空间还有什么地方?」

不同专家提示,商业健康保险应立足于全生命周期,充分发挥健康管理功能。

朱俊生说,当前商业健康保险事中、事前探索远远不够,健康管理更多仍只是「增值服务」,供求错配和同质化突出。行业需从重疾险为主逐步转向医疗险为主,拓展长期医疗险,从中青年覆盖到老年,从健康体覆盖到带病体。这决定了商业健康保险在未来多层次保障制度中的作用。

作为医疗保障的兜底层,医疗救助制度的定位和框架已较为清晰。但也有专家指出,医疗救助在 2018 年由民政部门划归医保部门后,制度进展非常有限。

当前,医疗救助正以最低生活保障家庭成员和特困供养人员为重点,逐步拓展考虑疾病和医疗费用等救助因素。

不过,中国劳动和社会保障科学研究院研究员王宗凡在论文中提示,各地基本医疗保险的保障程度、政府承诺的基本医疗保障目标不同,使得医疗救助的责任大小也不相同。未来需清晰界定并逐步统一基本医疗保险的待遇水平和基本医疗保障的发展目标,最终准确界定医疗救助责任范围。同时,医疗救助应坚持「适度托底」,而非免除全部个人支付费用。

胡务称,区别于一般性的医疗救助,近年来交通意外事故救助、重特大疾病救助、疾病应急救助等专项医疗救助发展迅速。但不同救助制度筹资待遇发展差距巨大,地区差异显著。「一般的医疗救助基金是钱不够花,而交通意外事故救助基金等专项救助钱很多,很多地方结余几个亿,但是对于重特大疾病救助等医疗救助,东西差异巨大,一些西部地区人均只有几百块,江浙地区人均几千块。」

他认为,关键在于筹资和待遇保障机制尚未明确,医疗救助主体是财政责任,当前国税和地税已经合并,中央财政权力扩大,理应在医疗救助层面有所体现,并对地区差异作出协调。「中央财政究竟在医疗救助当中应该承担多大责任,中央财政和地市县政府之间责任怎么划分,征求意见稿需要进一步明确。」

至于慈善医疗,多位专家表示,目前制度尚未成型,且发展混乱。

翟绍果说,慈善医疗在《慈善法》中虽有体现,但尚未有具体政策出台,慈善医疗发展薄弱,以互联网为媒介的慈善医疗较为普遍,一方面,线上筹款帮助部分人群解决了燃眉之急,但欺诈筹款和平台诱导患者高额治疗等事件也使得慈善医疗深陷信任危机。目前亟须在立法上明确其定位,强化机构、平台责任和监管,并给予优惠的财政支持和清晰的政策指引。

此外,在多层次医疗保障的结构上,部分声音指向医疗福利的缺失。胡务说,医疗福利是医疗保障的最高层次,即免费层次。此次新冠感染治疗和疫苗接种即带有福利性质,很多地方也开始对特殊群体、特殊疾病等探索报销范围内全额而非按比例报销。此次医疗保障法虽提出完善重大疫情等紧急情况医疗救治费用保障机制,但对于医疗福利只字未提。

多层次保障制度之间的有效衔接也值得关注。《社会保险法》和此次征求意见均提出「应当由第三人负担的」医疗费用不纳入基本医保支付范围,但社保法同时还规定第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医保基金先行支付,此后有权向第三人追偿。而此次征求意见并未提及。

有法学专家提出,无法获得第三人支付时,不排除部分人群可能未达到医疗救助门槛,无力负担医疗花费。医保基金使用应首先考虑如何实现分配正义的目标,在有限资源的条件下尽可能满足社会弱势群体,特别是低收入参保人的合理医疗保障需求,最大限度减少弱势群体因难以获得合理医疗保障而造成的社会损失。

目前,多层次医疗保障建设尚不成熟。「需要警惕不同保障层次之间的叠加,不同保障层次应是互相补位,其功能的错位很重要。」翟绍果说,不同制度定位逐渐趋同化,导致老百姓无法通过多层次保障根本解决问题,实则背离「多层次保障」的初心。未来希望探索从基金封顶线支付向个人封顶线支付转变。「不管制度怎么设计,个人在医疗风险分担面前应有一个封顶的界限。」

如何可持续运行?

基本医保制度的结构性与可持续问题也日益凸显。改革推进步履维艰,此次立法将为其奠定法律基础。而当其他保障层次尚未健全之时,改革基本医保制度,推进医保基金安全可持续运行,尤为重要。

「筹资是医保制度运行的基础,要有完整的法律上的权利与义务,以及筹资实施的规定,但在征求意见中表述较为笼统。」张晓建议,基金管理作为单独章节,应涉及具体的筹资、支付和结算等责权事宜,费率和费基问题需要有清晰的责任和计算认定方法。「费率要不要调,如何启动调整办法,不同人群的缴费有没有弹性,特定情况的应对,重大公共卫生事件发生的应对法律规定等,如新冠疫情发生等减征保费的问题,都需要明确的规定。」

筹资改革是影响医保基金可持续运行的关键,这是摆在基本医保制度眼前的考验。郑功成撰文称,由于制度缺失,缴费主体缺乏清晰的权责边界,地方自行调整后个人负担相对减轻,但用人单位与政府负担日益加重。比如,职工医保单位个人名义缴费责任分别是工资额的 6% 和 2%,实践中个别地方单位缴费已提高至 9.5% 甚至更高,居民医保 2003 年试点时确定的政府补助与个人缴费之比为 2∶1,目前部分地区已达到 3∶1、4∶1,甚至 10∶1。

依据官方文件,2021 年居民医保保费中,财政补助将达到每人每年不低于 580 元,个人缴费将达到每人每年 320 元。其中,2021 年财政补助新增 30 元,低于个人缴费新增的 40 元,为近年来首次出现。财政补贴压力正在加剧。

同时,筹资收入增速不抵待遇支出增速,学者测算当年结存缺口将现。紧迫现实下,亟待立法厘清权责划分。「如果没有基金筹集的严格法律规定做基础,很多保障目标任务都难以公平有效地实现。」张晓说。

筹资分担和调整机制改革已成为「十四五」医保改革的重点工作。

中国人民大学中国社会保障研究中心教授仇雨临早前撰文,可先以当前筹资水平和医保基金运行情况为依据,确定支付范围、标准和比例,防止待遇支付的任意性和「福利化」。在此基础上明确待遇目标,基于疾病谱、医疗技术和医疗服务相关价格、医疗消费、群众收入等影响因素,建立筹资的动态调整机制。同时,探索建立基本医疗保险基准费率制度,随着筹资机制调整,推动不同人群享受统一的保障待遇。

是否强制参保仍是此次立法难以规避的议题。基本医保官方参保率虽多年保持在 95% 以上,但仍有重复参保折损。

专家提示,人口流动等因素引发的脱保、漏保情况仍然存在,且脱贫攻坚当前处在过渡期,补贴参保政策走向尚不明朗,贫困户脱贫后的参保情况尚待观察。此外,区别于职工医保,基本医保中居民医保至今尚未实行强制缴费,随着个人缴费标准的不断提高,基层征缴压力加大。

「筹资标准一直在增加,对农村居民家庭来讲是不小的负担。」翟绍果说,在很多农村地区,参保工作对医保部门变得「紧迫」,为稳固老百姓参保率,地方医保部门不断扩大医保政策宣传,甚至延长缴费时间。调研中发现,地方普遍呼吁实行强制参保。据财新了解,在郑功成等人的代拟稿中,还针对用人单位及非在职人员不办理保险登记、延迟参保、逾期未缴纳等设有处罚条款。

多位医保专家认为,此次医疗保障立法应明确强制参保。

申曙光说,当前强制缴费时机已基本成熟。绝大多数人已经参保,少数未参保人群可通过强制缴费促进参保。此次征求意见未明确,可能考虑到各地缴费水平差异较大,缴费基数与比例等尚未规范。「但这是两回事。可以先对强制缴费作出规定。未来在提高统筹层次和统一相关政策的过程中再去完善相关细节。」

朱铭来认为,强制参保一定要明确,存在缴费困难的弱势群体可通过医疗救助等办法资助参保,「这是两个不同性质的问题」。但也有法学专家称,强制参保应考虑制度成本,并非绝对必要选项,应进一步分析现行的筹资和待遇制度,研究是否存在替代性制度安排。

一个值得关注的议题是,以平台灵活就业为代表的新业态从业人员参保和缴费制度如何明确。征求意见稿对此并未提及,被认为是一大遗憾。北京市协作者社会工作发展中心和壳牌(中国)有限公司共同发布的《骑手生存与发展需求报告》显示,超过三成的外卖骑手没有缴纳任何类型的保险,且 85% 以上为非城市户口,签订劳动合同的骑手更不足三成。

翟绍果说,对于外卖员等特殊群体,一些人虽在户籍地参保,但在异地医保结算完全打通前,也存在结算难题,关键在于立法需明确平台、个人和政府的社保成本分担机制。此外,基本医保也应探索更为灵活的缴费方案,实现全生命周期缴费平滑,比如孩童、成人和老年人缴费标准可差异化实行,同时赋予更多参与不同保障制度的选择权。

与稳固参保率、提升参保质量相比,投资运营亦是扩大基金盘子的重要手段。按照《社会保险法》,社会保险基金在保证安全的前提下,按照国务院规定投资运营实现保值增值。

现实中基本养老保险基金早已实现投资运营,官方数据显示,2019 年基本养老保险基金投资收益率达到 9.03%,自 2016 年 12 月受托运营以来,累计投资收益额 850.69 亿元。而医保基金仍遵循 1998 年职工医保制度建立时的银行计息办法,投资运营尚未提上日程。

冯鹏程提示,根据人民银行现行的人民币存款基准利率,2015 年 10 月后,3 年期零存整取利率为 1.3%,低于近五年平均 2% 的 CPI 水平,意味着基本医保结余资金难以保值增值,还处于贬值状态。他认为,医疗保险统筹层次低、管理功能较强,但当前地方结存的医保基金基本处于闲置状态,且退休员工本身未缴费,应考虑基金的长期积累功能。

据国家医保局数据,2020 年全国基本医保基金(含生育保险)累计结存 31500 亿元,其中职工基本医疗保险个人账户累计结存 10096 亿元。冯鹏程建议,国家医保局应推进国务院尽快修改基本医保基金的投资规定,在保证安全的前提下,加快医疗保障基金投资运营,实现保值增值。

他说,考虑到投资运营的稳健性和可操作性,医保基金可率先考虑通过协议存款或委托社保基金理事会等方式开展投资运营。国内资本市场发展多年,实现 3%–4% 的无风险投资应无太大难度。对照 3 万亿元的结存资金,年度收益可达千亿元。当前财政对城乡居民医保每人每年增加补贴约 30 元,总额约 300 亿元。「依靠投资运营的收益完全可填补越来越大的财政支出压力。」

张卿认为,如医保基金用于投资运营时实现增值时,安全性必须优先保证,需为此进一步明确投资运营的主体及其责任、风险防控等配套细则。

基金整体的收支可持续性之外,由于医保基金统筹层次所限,区域基金运转差距十分明显,部分地区医保基金已然穿底。征求意见首次提出设立全国医疗保障风险调剂金,该部分资金由中央财政预算拨款以及国务院批准的其他方式筹集的资金构成。

胡务称,全国医疗保障风险调剂金付诸实施仍然有大量的工作要去做,其具体功能定位、筹资比例和建立的时间节奏规划等都有待进一步明确。在代拟稿中,中央调剂基金由各统筹区域按当年筹集的基本医保基金 1% 缴纳金和中央财政补贴组成,定位于重大公共卫生事件医疗保险待遇支付和平衡区域之间的基金收支。

朱铭来认为,当前很多地区难以实现省级统筹,建立全国医疗保障风险调剂金后,应注重在统筹地区建立医保基金中长期的精算评估机制,为财政投入和费率调整的常态化提供预算依据。

从长远看,通过疾病预防关口前移,可避免后端基金更大支出。此次征求意见中,以健康体检能否准入医保,社会涌现出如何将疾病预防融入医疗保障法的讨论。「最好的保障是什么?是防止疾病的发生。医疗保障法里只有治疗看病这个环节,而没有预防和康复,怎么也说不过去。」胡务说。

张晓说,该法规最好能明确体现个人及家庭责任,目前个人账户尚不允许用于健康体检,未来是否能支付自身及家庭成员的健康体检等,还需明确权责和使用的管理方式。

翟绍果认为,疾病预防很大程度上取决于基层医疗机构的早发现和早干预,健康体检对疾病预防的作用很重要,立法中可将二者结合,突出基层医疗机构的预防保健责任,并给予激励措施,同时,可鼓励地方政府根据地方经济发展水平、基金结余和群众需求的实际情况提供更多保障项目。

如何实现全国一体化?

作为医疗保障领域的基本法,其制定势必牵动整套制度的运转,如何处理改革中的棘手问题,如何处理短期目标与制度远景的关系,引导制度改革方向,也考验着立法者。

在专家代拟稿中,郑功成等人特别提及了包括退休人员不缴费、个人账户设计等多重问题,两项制度攸关职工医保运行的可持续性。以个人账户为例,这项制度建立之初旨在鼓励参保的设计,在完成历史使命后逐渐成为改革的羁绊。累计结存占比接近四成的个人账户基金闲置「趴在账上」,影响制度灵活性和待遇保障提升。

直至今年,长期未能撬动的个账改革渐进式「破冰」,企业缴费部分将划拨统筹基金,但个账去留问题仍未明确。无论是专家代拟稿还是此次医保局的征求意见稿,都选择不提及个人账户。特别事项说明提到,彻底取消医保个人账户是增强基本医疗保险制度互助共济功能、促进参保人员医保权益公平的必由之路,国家政策取向已经明朗化,此次立法不宜对医保个人账户改革做出规制,但需出台相关政策稳妥推进。「立法正在淡化这一制度。」娄宇说。

退休人员缴费则是更棘手的问题。此前,时任财政部部长楼继伟曾提出「研究实行参加职工医保的退休人员缴费政策」,在社会舆论中掀起巨大争论,此后官方叙事中几无提及。

中国社会科学院世界社保研究中心主任郑秉文曾撰文称,「十四五」规划纲要提出「完善医保缴费参保政策」,目的是将这一改革「硬骨头」再次提到议事日程。他提到,2019 年职工医保参保人医疗总费用达 1.4 万亿元,其中在职工医保参保人员总数中仅占 26% 的退休人员费用就高达 0.71 万亿元。「全国 13.54 亿的医保参保人中只有参加职工医保的 0.87 亿退休职工不缴费,占全国总参保人数的 6.4%,让这一小部分不缴费的参保人向绝大部分缴费的参保人『看齐』是现实选择。」

一位医保专家称,到 2022 年底,1963 年出生高峰的男性将满 60 岁大量退休,「交钱的人一下子就少了,医保的收入能力其实是在下降」。

郑功成等人起草的专家代拟稿明确提出,取消《社会保险法》中有关退休人员不再缴纳医疗保险费的规制。张晓说,现在提出退休人员的缴费条件应基本具备,但要跟养老等退休政策互动联系起来,关键是要分类清楚、责任明确、区别对待,如可以借鉴日本对老年人和年轻人的筹资负担划分,年纪越大,承担的比重越低。「这次法规要不要去做突破,就看条件、时机、担当和勇气了。」

另一个立法选择是,是否就居民医保和职工医保将来的制度整合作规划。截至目前,中国仍未形成全民统一的基本医保制度,而制度之间的保障待遇差距悬殊。以 2020 年医疗保障数据看,职工医保政策范围内住院费用基金支付 85.2%,居民医保政策范围内住院费用基金支付 70.0%。

申曙光说,在完成基本医保制度「三合二」以后,居民医保与职工医保的「二元分立」仍然造成医保制度人为的人群分割,两项制度的体系框架、保障项目、待遇水平和报销目录等不统一,参保性质存在自愿性和强制性之分,保障水平差距较大等,阻碍群众获得公平的医疗保障。但由于现在各地医保改革进度不一,在全国大多数地方完全实现一体化尚存在较大难度,未应在《医疗保障法》中明确规定。

翟绍果建议,立法总则应强调为全民提供无差别的基本医疗保障,确保基本医疗保障待遇公平。他认为,一国国民应享受同病同待遇,不同制度导致同病不同待遇,久而久之,会形成很多社会问题,将来制度整合是实现无差别待遇的一种路径。「立法是渐进的过程,需要不断修订的,但一些基本的原则还是要坚持。」

首次出现在医疗保障法征求意见中的长期护理保险也存在争议。一方面,长期护理保险目前仍然处在试点阶段,制度尚未成熟定型,是否有必要现在立法存在不同意见;另一方面,该项制度主要解决参保人员的失能护理问题,不能等同于一般疾病医疗行为。「长期护理保险显然不是医疗保障体系的组成部分,出现在分则中显得贸然突兀。」娄宇说。

一旦立法,区域差距带来的攀比效应还可能影响到法律落地实施效果。

胡务称,全国现在在长期护理保险领域存在很大矛盾,「有些地方有,有些地方没有,有些地方是职工有居民没有,法律出台以后,未被制度覆盖的很大一部分社会群众可能并不平衡」。特别事项称,如果只面向在职职工,则宜纳入《社会保险法》规制,如果面向全民,则可以归入医疗保障法律规制。「暂时不予考虑可能是较为合理的选择。」

医疗保障法仍在征求意见中,何时推出尚待观察。多位专家指出,具体实施细则的细化和落实及实施后的普法解释,都将直接影响法律落地效果。

如在商业健康保险的监管责任划分方面,亦有行业人士称,各方对数据交互、产品设计、产品推广和风险防范等方面的职责划分有待进一步明确。建议医疗保障行政部门成立针对商业健康保险的专门下属部门,与银保监会有关部门合作,指导商业健康险覆盖人群、产品保障范围,主导建立风险防范和数据共享等机制。胡务则指出,应当加强普法传播,进一步便利老百姓参保。「尤其是异地参保的农民工和异地养老群体,参保还有很多障碍。」

张晓说,当下立法应当尽可能穷尽所有政策与实践场景,尽可能保证所面对的问题都能找到最好的法律解决方式,尽可能避免和减少未来法律法规实践中的补丁行为,提高医保执法能力和执法水平,保障医保依法治理的效能

我们应该学会去理解别人的观点,不仅仅是服从和被告知。

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时代的水流漫过了每一只筏子,浸湿了我们的脚,而大雨迟早要来。

开门见山,明知山有虎

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