台湾疫情爆发四十天:病毒攻城,为何医护筋疲力竭、感染不断?

从第一天开始,台湾的防疫战线,便充满了许多意想不到的漏洞

急诊室护理师刘承翰清楚记得,2021 年 5 月 13 日,是噩梦的起点。

大约中午开始,大量病人涌进急诊,要求做 COVID-19 病毒检测。刘承翰与同事觉得奇怪,「很多民众也说不太清楚为什么自己要来;我们也不懂,为什么他们会一直跑来?明明不是我们一般急诊的病人……」医院此时并未设立专门的筛检站,只好以急诊室调用采检量能来应急。

刘承翰所在的医院是台北联合医院系统的七间医院之一,邻近万华区。这家医院的急诊室,平时一天能应付的诊量是 20 多人,他们也做好了在疫情时增加 3 倍、5 倍的准备。但是没想到,人数从 5 月 13 日开始爆增,到了 5 月 14 日,已经是平时诊量的 20 倍,一天 400 人左右,每天都排队到半夜——绝大多数都是要求做核酸检测。

事后,刘承翰才知道,原来是 5 月 13 日,指挥中心给万华区 60 万民众发送了细胞简讯:「如您曾至 COVID-19 传播高风险地区,且于 4 月 15 日之后曾有发烧、呼吸道症状、腹泻或嗅味觉异常等疑似症状,请至社区采检院所评估。」覆盖曾在过去两周出入、居住在此区的所有人。

5 月 13 日上午 11 点开始,已经有万华区民众陆续收到简讯。当天下午 2 点,记者会上宣布简讯发出,并提及「台北市政府在当地设立采检站,开放当地民众主动进行采检」。而在 60 万人已收到简讯提醒时,万华的采检站并未设立,台北各大有采检能力的医院,很多都没有收到通知、基层人员没有提前准备,甚至不知道政府群发了简讯给 60 万人,请他们前来采检。

「第一天开始,就是一片混乱。」刘承翰觉得无奈:「我们在上班,根本不知道这个消息,也还没有收到正式命令。」将军向病毒鸣起战鼓,却未通知士兵,刘承翰与同事只能尽力应付。

刘承翰并不是急诊室的菜鸟。他曾担任过四川地震医疗团志工、八仙尘爆当晚担纲急诊专责护理之一,面对过震灾中仓皇重伤的民众、数十位辗转哀号的烧烫伤患者。

同样是在急诊室面对潮水般的患者涌入,刘承翰形容这一次格外无力。「不晓得你有没有玩过电动?——八仙尘暴就像是『物理伤害』,是可见的、瞬间杀伤力高、不过只有一下下。但疫情有点像『魔法伤害』。物理伤害可能一次扣一千点血,但魔法伤害却是每天连续扣八百,一直扣、一直扣,你看不到,但伤害一直持续。」

5 月 11 日,陈时中宣布台湾进入「社区感染阶段」。万华、芦洲群聚案例开始扩散。

5 月 13 日,民众涌入医院筛检。急诊医护的工作流程、现场动线几被冲垮。

5 月 14 日,万华设立社区采检站。5 月 14 日,刘承翰所在的医院设立采检站。

5 月 15 日,台湾政府正式宣布双北发布「三级警戒」。

2021 年 5 月,在新冠病毒已经出现四次变种,肆虐过全球绝大多数国家 4 至 5 轮,致使三百多万人丧命之后,Alpha 变种病毒打破了台湾防疫零确诊的防线,令台湾首次面临大规模感染的危机。

防线已破,过去一年备战的成效面临真实的考验。

第一周:筛检塞车,负面循环开始

开局不利。台湾的筛检,在一开始就出现「塞车」的问题,严重拖垮了急诊现场的动线安排。

疫情不严重时,台湾急诊的量能可以处理的状况会是:一位怀疑自己可能有症状的患者走进来,医护先替他安排快筛,等待 90 分钟左右,快筛结果便可以出炉。由于快筛试剂存在「伪阳」或「伪阴」两种可能性;所以若结果为阳性,必须留置在现场,进一步将检体送进 PCR 实验室,做精准的检验,费时约三至四小时。

假设一位快筛阳性的患者,最后 PCR 的结果是阴性,便是所谓的「伪阳」,可以回家继续自主健康管理。若 PCR 结果还是阳性,就表示系统辨识出了一位确诊者。接着,急诊便要对这位确诊者先进行简单的处置,接着交给医疗系统来治疗。

在防疫战线中,急诊室也开设社区筛检站,身兼「筛检」与「医疗」两种性质的工作,是「前迎筛检、后接医疗」的转运枢纽。整个急诊流程,作战目标就是尽量精确地瞄准、找出病毒,找出被病毒缠上的确诊者,带回医疗系统内治疗;同时,将健康者与确诊者分开,避免疫情持续扩大。

然而,在疫情一开始,5 月 14 日,检验流程便出现「塞车」现象,便让急诊医护形同拿盲枪、骑瞎马,想找出谁是确诊患者,奈何检验报告却姗姗来迟。

刘承翰回忆,一开始,他们向现场民众承诺,等待快筛的时间,只需要 90 分钟。但检验科的同事很快就忙不过来,只好将等待时间往后延长至少 2 小时。现场民众一听,开始情绪浮躁,现场冲突不断,争吵谁先来排队的、吵著问报告什么时候出来的,「中间甚至有打起来的。」

现场意外太多,让流程更受干扰,开始出现检体遗失、名单错漏的状况,「民众可能从早上等到快傍晚都没有报告,才发现结果根本就没有他,可能是因为改过名字(编按:台湾更改姓名不困难,改过姓名者不在少数)没有叫到人。」

好不容易等到快筛结果出炉,部分快筛呈阳性的人,必须要将其检体送到 PCR 实验室做进一步检验。此时,护理师们发现,市政府事前没有清楚规划到底要让这些「快筛阳」的人在哪里「等」结果,甚至出现一日之内决策更改三次,活生生让医病双方都体会何谓「政策一日三变」的折磨。

「一下子说快筛阳性的病人每个都不能跑、都要安置,所以要把他抓好;突然间,又改成可以放回家;结果到了下午,又说不行一个都不能跑,然后我们又变成不能放他们回家。民众早上来、下午来,受到的待遇就不一样。但如果再隔一天来,又不一样,变成 55 岁以下看状况、55 岁以上不能回家。」

于是,第一周,无数做检测者的共同遭遇是:

到了筛检站,人山人海。做完快筛,要等待超过七八个小时,稀松平常。若快筛不幸「阳性」,马上需要隔离,但要去哪里,不确定;「阴性」回家,却担心「伪阴」。在流程中遇上任何问题,想打 1922 求助,持续忙线,好不容易接通,却跌入各单位之间的「电话转接」循环。而快筛过后的进一步 PCR 检测结果,按照正常医院流程,都需要等待 5 天,才能获得结果报告。这是端传媒记者在 5 月 30 日亲身做 PCR 检测、实际经验的数字。

从第一周开始,检验量能不足,就让每日的防疫流程,充满了意外的漏洞。

筛检的流程,原则上可分为采检、送验、通报三大步骤。检体送进 PCR 责任实验室后,会经过这样的程序:检体交给医检师后,医检师必须在特殊的实验室环境下,用试剂把核酸从采集到的病毒中萃取出来。这一步必须一个个检体慢慢萃取,所以最花时间的。处完之后,医检师会把一整批检体放进机器里判读,大约需时两小时左右,再继续萃取核酸、判读,如此往复多次。检验结果出来之后,医检师要撰写详细的检验报告,并把资料上传到指挥中心的系统。

上传资料,看似是大功告成的最后一步,但却成为台湾这次防疫工作中,最关键的一处失误。

一开始,医检师要填写的项目很多,林林总总高达 28 项。医检师全联会常务监事、天主教圣马尔定医院检验科主任高智雄说,这是因为传染病要得到控制,各项资讯一定要「钜细靡遗」地写清楚,才能进行流行病的分析、判断,未料却成为「塞车」的主因。后来才简化成 8 项,以加快筛检速度。只是如此一来,又稍微牺牲了流行病掌控的部分资讯,只能求快速得到阴性或阳性的结果。

不仅如此,填写的时候,若在几百笔资料中,有某一位患者的某一项资料(年龄、采检日期等)输入错漏,整批资料就会上传失败,必须将该笔资料找出来补上,重新上传。而平日指挥中心的云端主机所能承受的流量太小,每当实验室有多位医检师同时上传大量资料时,常常发生上传失败、甚至整批资料消失的惨剧,必须耗时重新上传。

亚东医院实验室也证实,他们发生过「明明在登录结果时显示上传成功,疾管署却打电话来跟实验室说缺了一千多笔资料」的悲剧,导致大家第二天还要重 key 上千笔资料。

为何资料系统会这么脆弱,一用就当机?高智雄说,这不难想象,「因为去年疫情爆发之前,我们本来就没有这么大的需求,以为一天四千多件应该已经够了,假设有哪边爆发应该够了,哪知道他爆得太快,这是没有办法预期的。」

最后检体来的量,比预期得更大,也让通报系统不堪负荷,「我们传染病通报系统,是很久以前就设计的,以前设计这个通报系统都是一些登革热、肠病毒这些,不像这次病毒传染力这么强,系统开发设计的时候,可能没有考量到这么大的通报量需求。」

医疗现场,无法分流

跨越筛检难关,千辛万苦找出确诊者,但在前期量能冲垮之后,医院依旧无法可解:刘承翰所在的急诊室,负压隔离病房原本预计只能容纳两人,很快满床。急诊室外原先有临时安放阳性患者的空间,可容纳七至八人,但空间是以铁皮制成的临时货柜屋,无法架设冷气,因担心病毒飞扬,也没有开电扇,在酷热天气之下,温度极高,没有患者坐得住。

结果,急诊负压病房原本只能安放 2 人,最后塞了 7 人。铁皮屋太热,医院架设了「户外帐篷区」,安置等待进一步安排的病患。很多顶帐篷并非事先安排好的物资,而是医院跟房屋中介公司出借办活动的帐篷,并简单用颜色做区隔:要量测生命征象的病人、等待快筛的、「万华项目」前来筛检的、已快筛阳性病人、等待 PCR 筛检的……「每天都有三四百人出入账篷区」。

帐篷区原本被设定为临时安置区,但刘承翰回忆,在第一周内,帐篷区就累积住下了 20 几位等待安置的病患,有些人一住就是两三天。现场因为动线混乱造成拥挤,民众之间并无法保持安全距离,每个人心里都在害怕:会不会本来没事,反而因为等采检而被感染?

消化外科病房护理师王俊汉也有类似的经验。他的医院,在去年就搭起了组合屋,预备收治患者,但是,「组合屋没有可以接在墙壁上的氧气孔,所以里面的确诊病患需要氧气的话,我们就要一直人工推氧气钢瓶进去。」王俊汉说,自己从消化外科调到急诊室支援的每一天,有许多时间与力气,是耗费在「人工搬运氧气瓶」上面。

筛检量能不足,不只让急诊兵荒马乱,也拖累了专责病房。

从急诊室到专责病房,是确诊患者收治的最主要流程。急诊室做出初步急救和处理、专责病房负责进行后续治疗。民众所熟悉的「负压隔离病房」,所收治的,通常是病毒量较多传染力较高,或需要插管有体液喷溅风险的病患。负压病房可能在急诊室,也可能在专责病房,但并非专责病房的必要条件,在实务上,也存在以一般病房规格做专责病房使用的现象。

在台北市防疫重点医院专责病房的护理师陈欣宜回忆,当医院发现急诊工作开始混乱之后,「(院内)就开始说没有生命危险就先尽量不开刀、没事就尽量不要收住院、多出的人力就拉到急诊,」但很快地,大家发现这种从各科「拉伕」到急诊的作法,存在致命的缺陷:其他科的医师没有受过 COVID-19 的相关教育训练,不熟悉急诊运作,让所有的工作流程,都充满了低效率失误与风险。

首先是资讯交接混乱:陈欣宜提到,「用电脑登记病人资料的护理师、跟电话交班的护理师、送病人从急诊上来病房的护理师,可能是不同的三个人」,中间过程错漏不断。

其次是医生受训不同,难以应急:「例如复健科医生,他原本的病人都非常稳定、难度也没有这么高,突然要他们穿上三级装备去顾内科病人,可能会没办法快速反应。」「别科医生(针对疫情)的训练,最多是在重症监护室见习怎么照顾病人,三天后,就自己上线,造成很多问题。例如病人出现问题的时候他们不知道要反应,等到病人真的不行了,才开始急救……」

再次是,从各科调度人力到急诊或专责病房,因应每天的疫情变化,调度都有变动,大大增加了医护跨越染污区、非染污区值勤的频率,因而增加不少院内感染的风险。让许多医护每天都担心受怕。

陈欣宜提到的状况,正是消化外科病房护理师王俊汉遇到的。5 月 17 日,完全不熟悉急诊勤务的王俊汉,第一次到急诊支援就碰上了「医疗量能黑暗期」——台湾疫情爆发以来医疗量能最紧绷、医疗现场最混乱的时期。

「一堆病人都跑来急诊,说他接触确诊个案,要筛检,急诊就是爆炸的状态」,王俊汉回忆,2020 年 4 月,他确实曾在医院接受过三天「专责病房」训练,之后回到消化外科病房,一直到今年 5 月 16 日,整整一年,都没有再碰过专责病房的勤务。5 月 17 日,被院里调来支援急诊。

去年的训练过于短暂、且已经有一段时间,王俊汉说,自己是开始在急诊上班后,才一边工作、「一边回想去年受训时是如何穿脱三级防护装备的」。他也不太熟悉「插管」工作,但急诊常常会遇到急重症或 COVID-19 患者需要紧急插管,他也只能让有经验的护理师接手,自己处理病患和家属的需求、推送氧气钢瓶等等。

即便是受过完整训练、经验丰富、按照标准流程穿戴三级个人防护装备的医护人员,在帮重症 COVID-19 病患插管时,染疫风险仍然相当高。因为插管过中,病人的体液、呕吐物会喷溅,致使医护暴露在大量病毒中。6 月 8 日,联合医院阳明院区便传出急诊室医护人员在插管过程中,遭到确诊病患呕吐物感染,当时便累计了 8 名医护染疫。

医护染疫,战斗减员

5 月 13 日社区感染爆发之初,位处疫情热区万华、被列为「第一顺位」COVID-19 专责医院的联医和平院区,爆发了院内感染,导致疫情的重要人力「呼吸治疗师」全数被匡列。

「呼吸治疗师」这类医事人员,平常较不为人所知,在疫情中却扮演重要角色:部分 COVID-19 染疫者会呼吸困难,更有甚者会出现严重肺炎、呼吸道窘迫综合征、多重器官衰竭、休克等症状,因此呼吸治疗师肩负着协助医护执行抽痰、插管、用氧治疗的重要工作,必须穿梭在重症监护室、急诊及负压隔离病房等急重症单位,以及普通病房之间监控病人的呼吸仪器、生命征象。

联医工会秘书高若想表示,在医院里,呼吸治疗师其实是「稀有生物」,整间医院只会有 4 至 5 个呼吸治疗师,因此当和平医院爆发院内感染,「全部的呼吸治疗师都在隔离,彻底阵亡。」

当院内有人确诊、大量接触医院员工被匡列隔离时,许多医院措手不及:如果员工全都按照规定隔离,该如何调度人力?确诊者全都隔离、治疗没有疑问,但是,匡列的人力要怎么办?若全数隔离不上班,人力肯定不够。

因此,淡水马偕医院的呼吸治疗师许晓伍在工作上接触到染疫者、进而被匡列后,却还是要照样上班。

许晓伍回忆,当时他已经打过 AZ 疫苗第一剂,但时间不足十四天,保护力还没出来便已经暴露,所以确认暴露的当天,医院便造册通知了感染管制中心。不过,由于暴露当时正值 5 月下旬,双北各医院普遍人力不足,因此从发现暴露到确认 PCR 检验结果的这段期间,许晓伍和其他被匡列的同事,分明很有可能是确诊者,仍必须正常上班,下班后各自回自己住处「自主健康管理」。对此,许晓伍与同事充满了愤怒与无奈。

台北市立联合医院企业工会秘书高若想形容,台湾医院人力长期一直处于有点紧绷的状态,就像杯子装满了水、因为表面张力一时不会洒出来,可是一旦有重大事件震荡,医院完全没有缓冲空间可以应对。

战时人力不足,就算从其他单位调派人力,也不见得能缓解抗疫战场前线的情况。高若想强调,就算调派一批会使用呼吸器的人力,也不见得就是「即战力」,「呼吸器分很多不同的款式,每一款呼吸器上手也需要时间,比如说你用一般笔电的人,叫你立刻去用苹果笔电开始,可能连习惯中英文输入法转换都要时间、不是一开始就会。」

医院平时将人力绷到最紧、战时无法应付大量病患,这一点,身为呼吸治疗师的许晓伍也深有体会:「所有的医疗院所,不管是护理还是哪一个科别的人力,很多数字都是『做』出来的。这个是大家没有戳破那个纸,事实就是这样,医师我不清楚,但非医师的其他医事人力是这样,这非常非常普遍。」

床不够、医护不够、重症告急

5 月 15 日,刘承翰所属的「联医工会」,发出了声明,疾呼「急诊人力不足、工作负荷超载」,要求改善人力调配问题,并指出医护面临院内感染风险。

台北市联合医院,简称「联医」,是直属于台北市政府卫生局的公立医院,直接受市政府指挥,自疫情爆发以来,是台北市的防疫专责医院,辖下设有七大院区,堪称台北市防疫的首都禁卫军。结果,在三级警戒的第一天,就开始呼救。

感到不堪负荷的,不只有联医系统。5 月 26 日,台北地区的重要医院,台大医院院长吴明贤在脸书上发出」Hospitals need help!」呼救,指确诊病患已经超量,无法再收;28 日,全台北市的医师公会发出联合声明,指医师已经普遍出现过劳现象。

医院满载,不只让医护过劳,更对防疫造成最直接的影响:救护车载送确诊患者前往急诊时,常常遇到被拒绝、耽误的情形。消防员工作权益促进会秘书长朱智宇透露,从消防员角度看来,从快筛站一设立后,收治「快筛阳」患者的量能就已经不够了。朱智宇说,救护车甚至不时遇到被急诊拒绝,让病患在车上耽误许久的状况。

站在急诊护理师刘承翰的角度,拒绝消防车,也是万不得已:「有时候已经到了医院很爆满的情况,119 还一直来,那请问病人要躺哪里呢?他们进来需要躺床,现场没有床给他躺,就只能躺在 119 的担架床上,119 就不能离开那张床,车子就卡在这里。」

刘承翰还记得,在 5 月 22 日,有一位中年妇女被救护车送来医院,但他们当下没有办法收人,便请 119 中心协调,让病人赶快转去其他医院,「但 119 说不可能,说病人已经失去意识了。我们只好进去急诊室尽快乔床出来,然后赶快把他收进去。」

刘承翰说,急诊最后挤出人力治疗这位病人,但病人最后还是过世了。「家属说,他前一天明明就还好好的,」刘承翰不无遗憾地说,这位患者也是「一开始是快筛阴性,后来 PCR 才发现是阳性。」

像这样的病人,是否是在这些程序来回、急诊与 119 勤务中心的电话沟通中,被延误治疗,乃至失去性命的?刘承翰不敢确定。对于家属来说,更会是心底永恒的疑问。

前两周,台湾民众不断看到医院前线的混乱消息:6 月 1 日,有位民众溺毙后相验遗体才发现确诊;6 月 4 日,发生北投一家三口皆确诊猝死案;6 月 7 日,发生壹电视摄影在公司猝死,遗体检测后确诊。无论是在家中、或在防疫旅馆中,也都发生确诊者死亡的案例。

一名不愿具名、在医院专责处理防疫旅馆的医护透露,有一天,光在他的当班时间,便处理了不只一具从防疫旅馆送过来的遗体,「而且有的不是马上死的,是已经死一段时间了。」

尚未收过细胞简讯、身边也未出现确诊者的市民,仍在努力自我打气;但只要与确诊者沾上一点点边、试图采检的民众,都尝到了「自力救济」的茫然与痛苦。这些案例都打击了民众原本对台湾防疫体系的信赖,医护士气低落、民众信心下滑,也让医病关系紧张。

台湾护师医疗产业工会理事长陈玉凤向媒体表示,2021 年 2 至 5 月,就有 795 名护理师离职。对此,陈时中特别予以反驳,但仅声明经他询问医院后,「医院说并无离职潮」,且「五月份还多了 469 位护理师」,双方各执一词,官方亦无统一数据可以查询。

解除隔离,也会受到程序延宕

解除隔离,指确诊患者来到痊愈阶段,检体相关数值达到标准后,便可以进行出院程序。

但即便在这个关卡,也需要经过冗长而不够顺畅的行政流程:医院无法自主查询,需等卫福部通过传真发送到医院的感染管制中心,感控中心确认后,通知前线医护,医护请家属签名,才能让病人解隔离出院。

一旦系统「塞车」,这一流程就层层延宕。

陈欣宜说:「等报告那几天,所有事情都会卡在那里,一定要等他们传真过来解除隔离单,给家属签名,可是有时候又遇到确诊者的家属都在隔离,没有人可以过来签名……原本一个病人,隔天报告出来就能转出去,变成又卧床三、四天。」

康复患者无法出院,病床空不出来,重症病人就继续无法入住。是一个可怕的死亡循环。

「普/广筛」议题

5 月 11 日,台湾疫情进入「社区感染」。一个月的时间,截至 6 月 10 日,台湾本土累计确诊 12,222 例,确诊个案中有 361 例死亡。

6 月 10 日,陈时中宣布,将推进广设社区筛检站、协助企业自主快筛、导入诊所自费快筛、鼓励厂商引进在家快筛等四大策略,希望尽速找出潜在感染者。

至此,指挥中心此前一直明确认为还不需采取广筛的策略,正式转向。

「是否应该普/广筛」,从去年到今年,除了疫苗争议之外,一直是台湾防疫战线上执政党与在野党、指挥中心与部分公卫专业人士争议最激烈的问题。而相较之下,「是否有能力广筛」——筛检量能储备、筛检流程安排,无论是此前,还是当下,都未得到充分讨论与检视。

从去年初疫情在全球爆发开始,指挥中心一直立场明确:台湾不做大规模的普筛。

2020 年 3 月,陈时中在回答记者提问时详细陈述理由:普筛可能会出现「伪阴」情形,让被感染者有误判情形,进而增加传播、感染等风险。他解释,若民众有特定风险的情况才做筛检,也以利后续进行适当的分流和隔离。陈时中的说法引起学界许多争议与讨论。

4 月 23 日,当时还未被罢免的高雄市长、前国民党总统候选人韩国瑜提出:「先要为第一线医护约 4000 名做采检,再为 5000 名相关第一线伙伴,包括里干事、环保及民政等人员做筛查。」韩的发言,令「普筛」议题的讨论声浪猛增,意见也迅速走向极化、政治化。学界的严肃争议,伴随着民间因挺/反韩而挺/反普筛的情绪,让筛检争议失焦。

8 月 17 日,彰化县卫生局长叶彦伯主动采验无症状居家检疫者,成功找出其中一位确诊者。但却由于不符合指挥中心筛检作业程序,陈时中同日下令政风处(编按:调查官员是否有不当行为的单位)调查,引起不少民众质疑:「为什么找到确诊者还要受罚?」

8 月 18 日,指挥中心发言人庄人祥特别强调,调查不代表卫生单位有错,主要问题在于,中央规定「无症状者不采检」,地方卫生局却不同步。彰化县卫生局反驳,他们只是「多做一点」,不懂中央为何要启动调查。为此,陈时中特别在指挥中心记者会,花了 17 分钟解释。

陈时中再次重申不普筛的立场,并这样模拟:当时台湾有 25 万居家检疫者,若全部普筛,按预估模型的比例,大约会有 50 人伪阴性,还会产生 12475 个伪阳性。医院负压病房 1000 间左右,隔离病房大概将近 700 个,清空病房专责病院有 1600 个,纵使把这些病房全都清完,病床也只有 3000 多。陈时中据此判断,普筛不但成本高昂,而且 12475 人很可能会压垮医疗量能。

陈时中当时说,许多国外国家都是陷入这样的模式:大量病人、大量筛检、大量住院、医疗崩溃,导致病人只能放回去社区,没有确切执行居家隔离下,家人传播在社区传染,造成恶性循环。

在他简报的 ppt 上,大标题是:「现行检疫政策 CP 值较高」,下方则有一行字:「国际疫情依然严峻,我们应该珍惜每一发子弹,以备随时应付各种突发的挑战。」

这一策略用在疫情爆发之前,或还可说是平衡之举。但在爆发之后,在「大量病人」已经出现、「突发挑战」已经到来时,因为筛检量能不足、流程不畅,子弹却依然卡匣了。卡匣的结果,依然造成台湾陷入「大量病人、大量筛检、大量住院、医疗崩溃,导致病人只能放回去社区,没有确切执行居家隔离下,家人传播在社区传染」的恶性循环。

问题出在哪?

无论是数据塞车,或是筛检量能不足的情况,都不是台湾独有的困境。过去一年,各国在疫情爆发时都遭遇了类似的困难,如自 2020 年 3 月底疫情开始在新加坡蔓延后,新加坡政府便花了近半年的时间才逐渐提升 PCR 检验量能,并完备整套筛检流程。

如今在新加坡,民众只要发烧或有任何呼吸道症状,可以到绝大多数的家医诊所进行公费筛检。抗原快筛的结果 15 到 30 分钟出炉。诊所也会将 PCR 检体送到实验室检验。实验室完成 PCR 检验后,会通知诊所检验结果,再由诊所电话通知阳性确诊者,PCR 阴性者则不另行通知、自行使用 App 查询。整个 PCR 检验流程从采检到通知确诊,耗时约 1 天;同时,诊所工作人员只要上国家网站,花几分钟键入病人资料,就能完成通报政府的程序。

也就是说,新加坡政府将筛检、通报的权责分散下放到基层的诊所,而政府的专责 COVID-19 团队只要负责在接获通报之后,安排确诊者后续的安置、治疗措施,避免政府卫生单位以及医疗院所的医事人员,在忙于执行防疫工作、治疗重症患者时,还得分心处理繁琐的通报事宜。

这些他国经验无法及时被吸取,在疫情并不紧绷、有充分时间去储备筛检量能和设计流程时,却未落实成仔细的战备计划。台湾指挥中心与社会舆论的争议焦点,过去一年,始终放在普筛与否,导致了更关键的问题被轻忽:普筛,或说广筛与否,是审时度势的战略判断问题;但是否具备「想多筛就可以快速多筛」的能力,才是应该提前准备的战备问题。

而要做好战备,不只需要专业医疗判断,更需要资源盘点与调配的能力。

台湾医事检验学会常务监事谢文祥分析,指挥中心应该要有个「检验量能」的总体调控系统,平日就要进行规划、演练,而且必须精算到「医生的量可以多少?用全自动还是半自动做?除了医院自己的急诊之外,有哪些像长庚这样的大医院可以帮小医院?除了盘点每个机构自己的量,还要盘点体系内的量。」「疫情一启动,应该有个工作小组去管控每一间医院回报的量。例如部立桃园医院院内感染,表示他已经不行了,就没有量能再做检验,桃园的其他医院、甚至其他的县市可以去帮忙。中央应该去做这个调配的角色。」

谢文祥说,这些规划,目前看来都很不完整。「指挥中心有很多流行病学专家,但能做到资源盘点、调配的专家真的不够。这并不是同一件事。」

蜗牛与蝴蝶

台湾疫情爆发之后,台大医院急诊医学部主治医师石富元多次在脸书、媒体上批评政府的防疫措施,认为台湾的医疗量能,原本就远比指挥中心想象得要低很多。

石富元曾经历过 2003 年的 SARS,后来到美国进修灾难医学,回国后参加过大大小小医院的演习与勘查,看过无数份疫病应变计划书。石富元说,到美国留学,让他印象最深刻的,就是美国人对灾难演习的 SOP 执行得十分细致,「小小一个步骤就写十页,哪一个人要站在哪里、遇到问题要打给谁、问题怎么处理,都可以演练好久。我一开始觉得他们吹毛求疵,后来才觉得,这样才是对的。」

石富元说,灾难会放大系统原有的问题,若在演习时觉得「差不多、大概这样、想当然耳」是这样,「灾难真正发生时,问题会变成原来的一百倍。」

学成回国后,石富元想把自己学到的「吹毛求疵」式防灾演习引进台湾,但却发现处处是难关。「台湾的灾难演习就是要写稿子、要让长官照着稿子念出来,你没写好稿子,长官还会生气,说这样我怎么说?但长官明明是应该知道自己要说什么的人,不是吗?」

石富元说,在美国的灾难指挥系统中,指挥官实际上并没有这么重要,重要的是指挥团队、「是一个 planning sector,去沙盘推演出说现在状况可能有几种、应对方法有几种,让指挥官去做裁决」,而在台湾,众人往往是坐等指挥官下命令,背后没有完整的团队与系统作战思维,「坦白讲我还蛮同情指挥官。台湾对指挥官过度神格化,万一应变不好,又把它过度贬低。」

石富元譬喻,指挥官就好比一个交响乐团的指挥,「演奏不好,指挥有责任,但底下乐手也有责任,第一小提琴手也要对小提琴演奏负责,」但台湾的防灾思维里,却把灾难场景与应对方式扁平化、单纯化,不对当中的每一个步骤详加推敲反复推演。

「你说检验会塞车,也是必然的事情。平常演习时,我问他们做一个检体要多久,很多人都回答我,『一个要三十分钟』,老实说,我心想,这都是屁。我要看的是你从第一点做到最后一点,从采检、传送、每一个流程走过去、最后 key 到电脑里面上传,才是你真正花费的时间,」把层层步骤走完后,石富元说,把流程真正仔细问完,就会发现,「三十分钟?是检体放进去机器出来的时间而已。」

石富元说,按照真正扎实的作法,是应该要进行压力测试、流程一步步分析,找出哪几个是可能「塞车」的关键瓶颈,「每次测试都是上传一两笔、几十笔,没想过一次上传几千笔时会出问题,」而用「发 google 表单调查量能」的方式调查的量能,最后不切实际,并不令人意外。

石富元说,台湾过去一年防疫之所以没有问题,是因为严格的边境管制。这也导致无法看出防灾系统的弱点,专注处理一两个确诊个案没问题,「久而久之,大家就以为我们也可以处理几十个、几百个。这些量能的问题,都是卡在你从来没想到的环节上面。」

十余年来,石富元曾经去许多医院进行防疫演习与训练。他回忆,到了现场,许多医生都说有会议、有门诊,最后只剩下清洁工是他演讲最忠实的听众。而这些第一线接触危害、深入了解医院脏污角落的清洁工,不但专心听讲、踊跃发问,还会提出精辟见解,让他得以改善 SOP。

「例如他会提醒我,有些角落你没注意到,但其实是病床必经的动线,很脏,应该要多清洁几次;或者提醒我电脑的键盘、开关也要列入清洗的项目,我一听就觉得很有道理,还发现他们还自己订了清洁电脑的 SOP。」

在整个医疗流程中,「他们(清洁工)是蜗牛,一路爬过去,我们医生像蝴蝶,一路飞过去,看看差不多就好。你一句话,他们要做到死。」石富元说,疫情失守后,许多人都批评指挥中心,「我倒觉得不是只有指挥中心,我们每一个人都会有这种蝴蝶心态,整个台湾就没有认真演习、落实防灾与注重细节的文化,不要只想着批评指挥中心,这是我们共同造成的。」

截至 2021 年 6 月 3 日,台湾累计确诊人数 14,157 人,死亡 575 人

我们应该学会去理解别人的观点,不仅仅是服从和被告知。

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时代的水流漫过了每一只筏子,浸湿了我们的脚,而大雨迟早要来。

开门见山,明知山有虎

所有火中取栗、蹈火赴汤和洞若观火的报道,都是易燃品。

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